近期，多省份相继公开2023年当地预算执行和其他财政收支审计工作报告（下称“审计报告”）。医疗机构违规招采、违规扩大医保结算范围、未实现药品耗材集采约定和过度诊疗等问题被指出。
与此同时，一些地方审计报告还指出了医疗“微腐败”和新型欺诈骗保。
常态化、制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购，是治理价格虚高、降低医保支出压力和患者医药负担的重要一环。近年来，多个大品类耗材经历集采降价，但在落地环节，中选耗材的进院情况却存在差异。
多省份在审计中发现，过去一年，部分公立医院集采政策完成率低。
按照规定，所有公立医疗机构均应按规定参加高值医用耗材集中带量采购，医保定点社会办医疗机构自愿参加集中带量采购。参与集采的所有医疗机构，需完成约定的采购量。
北京审计报告显示，去年，该市89家公立或定点医疗机构在药品集采期间，未参与报量、也未采购中选药品；350家医疗机构的1090个药品集中带量采购任务未完成，1172家医疗机构采购非中选药品占比高于50%。
在广东，去年，国家和省里集中带量采购药品耗材任务均未完成。根据该省审计报告，3个市的191家医疗机构未完成药品采购任务，涉及未完成采购金额224.94万元；31家医疗机构未完成耗材采购任务，涉及未完成采购金额719.82万元。
在浙江，去年6种药品全省带量采购任务未能完成。但与北京和广东曝光多家医疗机构违规行为不同的是，浙江审计报告指出了集采产品的供应方及价格形成机制上存在的问题。
具体而言，在供应方面，该省个别供应商拒绝向基层医疗机构配送药品；个别集采药品供应商供货不畅。在价格方面，医用耗材集中采购挂网产品的价格形成机制不科学，该省12种耗材集中采购中标价高于医院原采购价。
山东审计报告显示，集采落实不到位，与“线上采购政策推进不力”有关。由于低值耗材挂网品种较少，无法覆盖医疗机构的多样化需求等原因，14家医院线下大量采购耗材7.67亿元。
耗材之外，大型医疗设备采购是医院的重要预算支出项。多地审计报告显示，部分医院的设备招标采购流于形式。
例如，浙江审计发现，省级和2个市县5家公立医院13个项目设备采购存在招标前已确定供应商、招标条款量身定制、招标内容与合同内容不一致等问题，涉及项目金额1.22亿元。
安徽审计报告跟踪了国家区域医疗中心的项目建设情况。跟踪结果发现，招标采购管理不严。2家医院4个项目在招标条款中设置不合理限制性条款，排斥、差别对待潜在投标人；1家医院1个项目在招标时指定部分材料和设备参考品牌（型号）。
针对前述医疗机构采购环节存在的违规风险，财政部于今年年初发布的《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》中提到，要加强采购管理，严格落实国家药品和医用耗材采购政策，明确职责划分与归口管理，确定药品、医用耗材、仪器设备、科研试剂等品类多、金额大的物资和设备，以及信息系统、委托（购买）服务、工程物资等采购过程中的关键管控环节和控制措施。
定点医疗机构“过度诊疗”“违规收费”现象，也会造成医保基金浪费，同样是审计的聚焦点。
山东在对公立医院专项审计中发现，一方面，当地公立医院存在“扩大医保基金结算范围”问题。例如，40家医院将不可报销的药品纳入医保支付等，导致医保基金多支付1678.48万元；另一方面，“药品耗材变相加价”现象也较为突出。29家医院药品耗材销售未实现零加成，通过药品拆零使用全额计费、未及时调整药品售价等方式，变相加价6826.42万元。
北京和广东等地审计报告也指出了类似现象。其中，北京有2家医疗机构超医保药品目录限制范围开具药品；广东7 个市的 509 家定点医疗机构存在过度诊疗、重复收费、超标准收费等问题，涉及金额 7480.61 万元。
浙江审计报告分析了“过度诊疗”背后的一些原因。比如，医学检查检验互认等惠民政策措施落实不力。14家公立医院检查检验结果互认率低，其中11家省级公立医院互认率均不足30%。
此外，随着异地就医规模增加，部分省份在审计中发现，异地就医中出现了一些新型医保骗保行为和医保基金浪费现象。
京津冀是医保跨省直接结算的先行区。自2023年4月1日起，北京、天津、河北各统筹区参保人员，持社会保障卡或医保电子凭证在京津冀区域内所有定点医药机构住院、普通门诊就医、购药等，均视同办理了异地就医备案手续，可直接享受医保报销待遇。
但河北和北京两地的审计报告均指出，京津冀跨省医保直接结算存在实施细则不完善的问题。
河北审计报告称，该省跨省异地就医直接结算实施细则不完善，未明确预付金利息清算规程；10市基本医疗保险基金垫付9363.14万元跨省异地就医医疗救助补助，未及时清算收回。
处罚信息显示，浙江稠州商业银行上海分行主要存在以下14项违法违规事实：违规提供政府性融资；流动资金贷款违规用于固定资产投资；流动资金贷款贷后管理严重违反审慎经营规则；未按规定监测经营性物业贷款使用情况；个人贷款资金违规用于禁止性领域；个人消费贷款违规用于置换他行按揭贷款；个人贷款贷后管理严重违反审慎经营规则；存贷挂钩；个人贷款业务支付管理严重违反审慎经营规则；流动资金贷款支付管理严重违反审慎经营规则；贷款五级分类不准确；委托贷款业务严重违反审慎经营规则；承兑保证金管理严重违反审慎经营规则；未经任职资格许可实际履行高级管理人员职责。
北京审计报告称，该市基本医疗保险参保人在津冀两地住院直接结算人次占比较低，不足50%，市医保局未就此与津冀两地医保部门建立联动机制；未按规定建立异地就医直接结算监控制度，异地医疗机构伙同本市100名参保人涉嫌骗取医疗保险基金254.42万元。
针对异地就医问题，国家医保局在《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》的解读文件中提出，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，跨省异地就医快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。
截至目前，长三角、京津冀、西南片区五省（重庆、四川、贵州、云南、西藏）等区域已开始了医保基金区域协同监管的探索。
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吴斯旻
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